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介護予防支援および介護予防ケアマネジメントにおける関連様式

更新日:2018年8月10日

要支援認定者や事業対象者に対するケアマネジメントに係る書式の一覧になります。以下の項目から、必要な書式をダウンロードして適宜ご利用ください。

計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:101.9KB)

ケアマネジメント業務に係る書式

※要支援認定者及び事業対象者に対して使用するアセスメント様式を変更しました。初回および再アセスメントの際にご使用ください。

利用者基本情報(WORD:28.2KB)

基本チェックリスト及び判定基準(EXCEL:36KB)

白井市版アセスメントシート(WORD:69.4KB)

介護予防サービス・支援計画書(EXCEL:45KB)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表(EXCEL:35.5KB)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録(EXCEL:32.5KB)

資料

基本チェックリストについての考え方(PDF:134.2KB)

白井市版アセスメントシート(記載例)(PDF:205.7KB)

アセスメントシートの変更について(PDF:78.3KB)

業務委託に係る書式

委託料請求書(介護予防支援用)(WORD:76KB)

実施報告書(介護予防支援用)(WORD:76KB)

委託料請求書(介護予防ケアマネジメント用)(WORD:38KB)

実施報告書(介護予防ケアマネジメント用)(WORD:77KB)

お問い合わせ先
福祉部 高齢者福祉課 地域包括支援センター
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号:047-492-1111
ファックス:047-491-3510

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