介護予防支援および介護予防ケアマネジメントにおける関連様式

要支援認定者や事業対象者に対するケアマネジメントに係る書式の一覧になります。以下の項目から、必要な書式をダウンロードして適宜ご利用ください。

計画作成依頼（変更）届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (RTFファイル: 237.6KB)

ケアマネジメント業務に係る書式

利用者基本情報 (Wordファイル: 28.2KB)

基本チェックリスト及び判定基準 (Excelファイル: 36.0KB)

白井市版アセスメントシート (Wordファイル: 35.0KB)

介護予防サービス・支援計画書 (Excelファイル: 45.0KB)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表 (Excelファイル: 35.5KB)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録 (Excelファイル: 32.5KB)

資料

基本チェックリストについての考え方 (PDFファイル: 134.2KB)

白井市版アセスメントシート（記載例） (PDFファイル: 206.0KB)

介護予防ケアマネジメントの手引き（令和3年4月版）

介護予防ケアマネジメントの手引き

業務委託に係る書式

委託料請求書（介護予防支援用） (Wordファイル: 76.0KB)

実施報告書（介護予防支援用） (Wordファイル: 76.0KB)

委託料請求書（介護予防ケアマネジメント用） (Wordファイル: 38.0KB)

実施報告書（介護予防ケアマネジメント用） (Wordファイル: 77.0KB)

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 高齢者福祉課 地域包括ケア推進係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-497-3484
ファックス：047-491-3551
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