HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）を自費で接種した方へ

HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）の償還払いについて

積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方で、定期接種の年齢を過ぎてから自費で接種を受けた方へ接種費用の全額または一部を助成（償還払い）します。

償還払いを希望する方は、以下の項目をよくお読みの上、期限までに申請をしてください。

以下の全てに当てはまる方が対象です。

1．キャッチアップ接種対象となる、平成9年4月2日から平成18年4月1日までの間に生まれた女子

2．令和4年4月1日時点で白井市に住民登録がある方（その後白井市を転出していても対象です）
※令和4年4月1日時点で白井市に住民票がなかった方は、住民記録があった市町村での申請になります

3． 16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までにHPVワクチンを定期接種として3回完了していないこと

4．17歳となる属する年度の初日（高校2年生の4月1日）以降にHPVワクチン（2価サーバリックスまたは4価ガーダシル）を自費で接種している方
※9価シルガードについては対象外です

5．償還払いを受けようとしている回数分のキャッチアップ接種を受けていない方

6．他市町村で類似の助成を受けていないこと

以下の書類を白井市健康課に持参または郵送で提出してください。

1．申請書（様式第1号）
※書類は以下からダウンロードし、両面印刷してお使いください

2．接種記録が確認できるもの（母子健康手帳、接種済証、予診票の控え等
接種記録がない場合は、医療機関に申請用証明書（様式第2号）を作成してもらい、原本を提出してください。
※書類作成にかかった費用に関しては償還払いの対象となりません。

3．接種費用の支払いを証明する書類（領収書、明細書、支払証明書等）の原本
※接種費用の支払いを証明する書類をお持ちでない場合はご相談ください。

4．被接種者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類の写し（運転免許証、健康保険証（両面）、住民票等）
※申請者と被接種者が異なる場合は、双方の者が必要です。

5．振込先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し

提出された書類に不足等がありましたら、追加の提出を求めることがあります。

任意接種として医療機関に支払った接種費用を市が設定した上限額（1回につき18,040円）の範囲内で助成します。
支給は最大で3回分までです。

※接種に要した交通費、書類の発行に要した文書料は含みません。

令和7年3月31日まで（郵送の場合は必着）

（窓口）

白井市役所健康課（市役所敷地内の保健福祉センター内3階）

（送付先）

〒270-1492
白井市復1123 保健福祉センター
白井役所健康課保健予防係

健康子ども部健康課保健予防係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-497-3495
ファックス：047-492-3033
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