介護サービス事業者の指定申請等に必要な書類の様式について
市が指定する地域密着型（介護予防）サービス、居宅介護支援、介護予防支援、介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する申請書等の様式については、令和6年4月1日より厚生労働大臣が定める様式により提出することとされました。
つきましては、下記リンク先の厚生労働省ウェブサイトより各サービスのチェックリストをご確認の上、該当の様式によりご提出ください。
厚生労働省ウェブサイト「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」2.指定申請書様式等の使用原則化（1）厚生労働大臣が定める様式等（令和6年3月15日告示分）から申請や届出を行うサービスを確認いただき、「厚生労働大臣が定める様式」、「標準様式」より該当様式をダウンロードの上、使用してください。
介護予防・日常生活支援総合事業に係る届出書
新規指定時及び変更時等には、加算等の算定の可否を審査する資料の届出が必要となります。事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、下記リンク先の厚生労働省のホームページにより届出をお願いします。
厚生労働大臣が定める様式
| 1 |
【変更届出書】 様式第3号（1） ※変更届は変更後10日以内にご提出ください |
変更届出書(Excelファイル:22.8KB) | 変更届出書(PDFファイル:108.5KB) |
| 2 |
【再開届出書】 様式第3号（2） ※事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください |
再開届出書(Excelファイル:21KB) | 再開届出書(PDFファイル:61.6KB) |
| 3 |
【廃止・休止届出書】 様式第3号（3） ※廃止または休止の日の1か月前までにご提出ください |
廃止・休止届出書(Excelファイル:23.9KB) | 廃止・休止届出書(PDFファイル:84.2KB) |
| 4 |
【指定申請書】 様式第3号（4） ※指定を希望する月の前月15日までにご提出ください |
指定申請書(Excelファイル:34.5KB) | 指定申請書(PDFファイル:152.6KB) |
| 5 |
【指定更新申請書】 様式第3号（5） ※指定を希望する月の前月15日までにご提出ください |
指定更新申請書(Excelファイル:29.6KB) | 指定更新申請書(PDFファイル:129.1KB) |
| 6 |
【訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項】 付表第3号（1） |
訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項(Excelファイル:21.6KB) | 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項(PDFファイル:125.8KB) |
| 【訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄が不足時の資料】 | 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄が不足時の資料(Excelファイル:16.9KB) | 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項の記入欄が不足時の資料(PDFファイル:71.4KB) | |
| 7 |
【通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項】 付表第3号（2） |
通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項(Excelファイル:34.5KB) | 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項(PDFファイル:244.8KB) |
| 【通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄が不足時の資料】 | 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄が不足時の資料(Excelファイル:25.4KB) | 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄が不足時の資料(PDFファイル:151.6KB) |
標準様式
| 1 |
【従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所）】 標準様式1 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所）(Excelファイル:262KB) | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所）(PDFファイル:245KB) |
|
【従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問）】 標準様式1 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問）(Excelファイル:93.8KB) |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問）(PDFファイル:116.8KB) |
|
| 2 |
【平面図】 標準様式2 |
平面図(Excelファイル:12.4KB) | 平面図(PDFファイル:56.7KB) |
| 3 |
【設備等一覧表】 標準様式3 |
設備等一覧表(Excelファイル:13.4KB) | 設備等一覧表(PDFファイル:58.4KB) |
| 4 |
【利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要】 標準様式4 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.6KB) | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDFファイル:49.4KB) |
| 5 |
【誓約書】 標準様式5 |
誓約書(Excelファイル:13.6KB) | 誓約書(PDFファイル:77.4KB) |
体制届について
| 1 |
【介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書】 別紙50 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:48.1KB) | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(PDFファイル:119.1KB) |
| 2 |
【介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表】 別紙1-4 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(Excelファイル:246.5KB) | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(PDFファイル:155KB) |
地域密着型（介護予防）サービスに係る届出書
厚生労働大臣が定める様式
| 1 |
【指定申請書】 |
指定申請書(Excelファイル:32KB) |
| 2 |
【指定更新申請書】 |
指定更新申請書(Excelファイル:29.9KB) |
| 3 |
【廃止・休止届出書】 |
廃止・休止届出書(Excelファイル:23.9KB) |
| 4 |
【変更届出書】 |
変更届出書(Excelファイル:23.8KB) |
| 5 |
【再開届出書】 |
再開届出書(Excelファイル:21KB) |
| 1 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:25.1KB) |
| 2 | 夜間対応型訪問介護 | 夜間対応型訪問介護(Excelファイル:28.9KB) |
| 3 | 地域密着型通所介護 | 地域密着型通所介護(Excelファイル:45KB) |
| 4 | 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 | 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(Excelファイル:47.9KB) |
| 5 | 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:38.3KB) |
| 6 | 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 | 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:29.2KB) |
| 7 | 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:27.8KB) |
| 8 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:38.5KB) |
| 9 | 複合型サービス | 複合型サービス(Excelファイル:38.5KB) |
| 10 | 指定居宅介護支援・指定介護予防支援 | 指定居宅介護支援・指定介護予防支援(Excelファイル:24.4KB) |
加算等に係る届出
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等(Excelファイル:2.8MB)
| 1 | 勤務表 | 2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用(Excelファイル:119.8KB) |
| 2 | 管理者経歴書 | 2-3_標準様式2_管理者経歴書(Excelファイル:18.3KB) |
| 3 | 平面図 | 2-3_標準様式3_平面図(Excelファイル:12.3KB) |
| 4 | 設備等一覧表 | 2-3_標準様式4_設備等一覧表(Excelファイル:13.3KB) |
| 5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.7KB) |
| 6 | 誓約書 | 2-3_標準様式6_誓約書(Excelファイル:23.4KB) |
| 7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:11.3KB) |
書類の提出方法について
書類の提出は、窓口、郵送またはメールにて受け付けております。
メールアドレス： kaigo1@city.shiroi.chiba.jp
新規指定申請、指定更新申請は、指定を希望する月の前月15日までにご提出ください。
変更届は、変更後10日以内にご提出ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 高齢者福祉課 介護保険係
〒270-1492 千葉県白井市復1123番地
電話番号：047-497-3473
ファックス：047-491-3551
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更新日：2025年05月21日